Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

Вступ

Ультразвукова діагностика патології м'яких тканин і скелетно-м'язової системи поступово стає рутинним дослідженням в клінічній практиці. УЗД є надійним, неінвазивним і недорогим методом дослідження в порівнянні з артроскопією, магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії. Даний метод дозволяє досліджувати сухожилля м'язів, нервів і суглобів в кількох проекціях, під час проведення клінічних рухових тестів [2, 3, 6, 8].

У клінічній практиці досить часто зустрічаються пацієнти з наявним больовим синдромом, зі скаргами на обмеження і (або) неможливість рухів в плечовому суглобі. Це може бути викликано: патологією власне плечового суглоба, ураженням сухожиль м'язів, що оточують суглоб; патологією в ключично-акроміального суглобі; дифузним ураженням капсули суглоба; ураженням периферичних нервів; комплексним залученням структур, розташованих під акроміону; змінами в шийному і грудному відділах хребта.

Патологія сухожиль є одним з найбільш частих показань до проведення УЗД м'язово-скелетної системи [4, 7]. При цьому можна діагностувати запальні зміни сухожиль (гострі тендиніти або тендосиновіти і хронічні тендиніти), тендінопатіі (дегенеративні зміни, КАЛЬЦИНУЮЧА тендиніт), пошкодження (часткові і повні розриви) сухожиль. Зміни сухожиль пов'язані зі збільшенням глікопротеїнового матриксу, з проліферацією теноцітов і фібробластів з утворенням дезорганізованих колагенових волокон. Ці процеси призводять до зміни характеристик, що описуються при УЗД - товщини, структури, ехогенності і васкуляризації сухожиль.

У нашій роботі ми спробували провести моніторинг лікування тендинітів плечового суглоба з використанням УЗД.

матеріали та методи

Обстежено 65 пацієнтів (вік від 31 до 55 років, середній вік - 42,5 ± 6,2 року) зі скаргами на болі в одному плечовому суглобі, обмежень рухів. Середня тривалість больового симптому і обмежень рухів становила 3,2 ± 1,8 міс (від 1,5 до 9,2 міс).

За даними анамнезу, клінічного огляду, проведення функціональних рухових проб була виключена можливість травматичного пошкодження. Всім пацієнтам проведено УЗД на апаратах, оснащених режимами колірного і енергетичного допплерівського картування , Тривимірної ангиографией до, через 2 і 4 місяці лікування. У режимі сірої шкали проводилася оцінка сухожиль (товщини, структури і ехогенності) ротаторної манжети ураженого плечового суглоба і порівняння даних характеристик з контрлатеральний асімптоматічнимі плечовим суглобом. До оцінюваним сухожиллям відносили: сухожилля надостной м'язи, довгої головки біцепса, сухожилля подостной м'язи, сухожилля подлопаточной м'язи (рис. 1). В В-режимі проводили вимірювання товщини сухожиль (показано стрілкою) в поздовжньої проекції (Long Axis), оцінки структури і ехогенності - в двох проекціях: поздовжньої і поперечної (Short Axis). Визначали наявність рідини в сумках плечового суглоба: приблизний обсяг в сумці довгої головки біцепса - використовуючи 2 проекції - Long Axis і Short Axis, товщину рідини - в субакроміо-субдельтоподібному і в подлопаточной сумках - в Long Axis проекції. При УЗ-ангіографії в режимі енергетичного картування і тривимірної реконструкції оцінювався ступінь васкуляризації по ходу сухожиль. Дані УЗД зіставляли з даними клінічного обстеження пацієнтів.

Мал. 1. Оцінка сухожиль різних м'язів в В-режимі, Long Axis.

а) Надостная м'яз. Структура неоднорідна, ехогенність сухожилля звичайна. Субароміо-субдельтоподібному сумка в розмірах не збільшена (зірочка).

б) Довга головка біцепса. Структура однорідна, ехогенність сухожилля звичайна. Рідина по ходу сухожилля не визначається.

в) Подостная м'яз. Структура однорідна, ехогенність сухожилля звичайна.

г) Підлопаткова м'яз. Структура однорідна, ехогенність сухожилля звичайна. Сумка в розмірах не збільшена (зірочка).

д) Вимірювання рідини в сумці.

Для лікування пацієнтів використовувався комплекс методик: лазеротерапія, гірудотерапія, мануальна терапія з застосуванням акупунктури і масажу, аутомобілізація і індивідуальна лікувальна гімнастика. При вираженому больовому симптомі лікування починали з введення в порожнину суглоба нестероїдних протизапальних препаратів. Базовим методом лікування при бурситах була лазеротерапія, при тендинітах - гірудотерапія. Надалі лікування доповнювали інший методикою консервативного лікування, вибір якої залежав від клінічних симптомів.

результати

За даними УЗД, тендиніт надостной м'язи був виявлений у 52 (80%) пацієнтів, в 74% випадків - поєднання тендинита надостной м'язи і тендиніту довгої головки біцепса. У режимі сірої шкали сухожилля надостной м'язи було потовщені у всіх пацієнтів. Ехогенності сухожилля знижена у всіх пацієнтів (рис. 2). Структура сухожилля була негомогенной у всіх випадках, без чітких ознак пошкодження (табл. 1). При використанні УЗ-ангіографії гіперваскуляризація по ходу сухожилля надостной м'язи була виявлена ​​тільки 15 (28,9%) пацієнтів (рис. 3), у більшості пацієнтів сухожилля залишалося гіповаскулярним.

Мал. 2. Сухожилля надостной м'язи в В-режимі, Long Axis.

а) До лікування. Сухожилля потовщені (до 0,8 см), помірно неоднорідну структуру, зниженою ехогенності.

б) Після 2 міс лікування. Відзначається зменшення товщини сухожилля (до 0,6 см), структура колишня, ехогенність помірно підвищена.

в) Після 4 місяців лікування. Сухожилля не потовщені (до 0,47 см), структура його кілька неоднорідна, ехогенність звичайна.

Таблиця 1. Характеристика сухожилля надостной м'язи, кількість (%).

Характеристика Середня товщина сухожилля (розкид), см до лікування після лікування 2 міс 4 міс 0,75 (0,57-0,82) 0,67 (0,55-0,78) 0,58 (0,44-0 , 64) В-режим Структура: гомогенна 0 (0) 35 (67,3) 45 (86,5) негомогенная 52 (100) 17 (32,7) 7 (13,5) Ехогенності: звичайна 3 (5,8 ) 39 (75) 46 (88,5) знижена 49 (94,2) 13 (25) 6 (11,5) УЗ-ангіографія Ступінь васкуляризації: звичайна 37 (71,1) 45 (86,5) 49 (94 , 2) підвищена 15 (28,9) 7 (13,5) 3 (5,8)

Мал. 3. Сухожилля надостной м'язи при різних режимах і проекціях.

а) В-режим, до лікування, Short Axis. Сухожилля потовщені, помірно неоднорідну структуру, зниженою ехогенності.

б) енергетичне картування і тривимірна реконструкція відповідно, до лікування, Short Axis. По ходу сухожилля ближче до місця прикріплення до великого горбка визначається гіперваскуляризація.

в) Енергетичне картування і тривимірна реконструкція відповідно, до лікування, Short Axis. По ходу сухожилля ближче до місця прикріплення до великого горбка визначається гіперваскуляризація.

г) В-режим, після 4 місяців лікування, Short Axis. Зменшення товщини сухожилля, підвищення ехогенності. Структура сухожилля більш однорідна.

Через 2 місяці лікування була відзначена позитивна динаміка: зменшення товщини сухожилля, підвищення ехогенності в 75% випадків і зміна структури сухожилля в 67% спостережень, зниження ступеня васкуляризації.

Позитивна динаміка через 4 місяці лікування спостерігалася у 46 пацієнтів. При цьому середня товщина сухожилля скоротилася, ехогенність сухожилля підвищилася. Структура сухожиль залишилася неоднорідною в 13,5% випадків. Відсутність позитивної динаміки було відзначено у 6 пацієнтів: за даними сірої шкали, у всіх пацієнтів зберігалося зниження ехогенності сухожилля; при УЗ-ангіографії у 3 пацієнтів зберігалося помірне збагачення судинного малюнка.

При оцінці сухожилля довгої головки біцепса тендиніт був виявлений у всіх 65 пацієнтів (рис. 4). До лікування середня товщина сухожилля становила 0,38 см, ехогенність сухожиль в більшості випадків була знижена, структура неоднорідна (табл. 2). За даними УЗ-ангіографії, гіперваскуляризація була виявлена ​​у 15 (31,9%) пацієнтів. При лікуванні позитивна динаміка спостерігалася у вигляді зменшення товщини сухожилля, нормалізації структури сухожилля (в 35,4% випадків - через 2 міс і в 83,1% - через 4 міс) і підвищення ехогенності сухожилля (в 56,9% - через 2 міс і в 91% - через 4 міс).

Мал. 4. Сухожилля довгої головки біцепса при різних режимах і проекціях.

а) В-режим, до лікування, Long Axis. Сухожилля помірно потовщені, кілька неоднорідну структуру, зниженою ехогенності. По ходу сухожилля - невелика кількість рідини.

б) У-режим, після лікування 2 і 4 міс відповідно. Відзначається зменшення товщини сухожилля, підвищення ехогенності. Структура сухожилля після 4 місяців лікування - однорідна. Рідина по ходу сухожилля не візуалізується.

в) По-режим, після лікування 2 і 4 міс відповідно. Відзначається зменшення товщини сухожилля, підвищення ехогенності. Структура сухожилля після 4 місяців лікування - однорідна. Рідина по ходу сухожилля не візуалізується.

г) Енергетичне картування і тривимірна реконструкція відповідно, lо лікування, Long Axis. По ходу сухожилля визначається виражена гіперваскуляризація.

д) Енергетичне картування і тривимірна реконструкція відповідно, lо лікування, Long Axis. По ходу сухожилля визначається виражена гіперваскуляризація.

Таблиця 2. Характеристика сухожилля довгої головки біцепса, кількість (%).

Характеристика Середня товщина сухожилля (розкид), см до лікування після лікування 2 міс 4 міс 0,38 (0,43-0,51) 0,33 (0,30-0,45) 0,28 (0,22-0 , 36) В-режим Структура: гомогенна 5 (7,7) 23 (35,4) 54 (83,1) негомогенная 60 (92,3) 42 (64,6) 11 (16,9) Ехогенності: звичайна 8 (12,3) 37 (56,9) 59 (91) знижена 57 (87,7) 28 (43,1) 6 (9) УЗ-ангіографія Ступінь васкуляризації: звичайна 27 (41,5) 37 (56,9 ) 59 (91) підвищена 38 (58,5) 28 (43,1) 6 (9)

На тлі лікування ступінь васкуляризації у пацієнтів знизилася. У випадках відсутності позитивного ефекту в 9% випадків сухожилля довгої головки біцепса залишалося гіпоехогенним і гіперваскулярним (див. Табл. 2).

При УЗД сухожилля подостной м'язи тендиніт був виявлений тільки у 16 (24%) пацієнтів. Середня товщина сухожилля до лікування становила 0,61 см (розкид 0,52-0,75), на тлі лікування через 2 і 4 міс відповідно 0,54 і 0,48 см (рис. 5). Також, як при тендинітах надостной м'язи, ехогенність сухожилля подостной м'язи при тендинітах була знижена в більшості випадків, структура - неоднорідна. На тлі лікування відзначалося підвищення ехогенності і зміна структури сухожилля подостной м'язи (табл. 3).

Мал. 5. Сухожилля подостной м'язи в В-режимі, Long Axis.

а) До лікування. Сухожилля потовщені, помірно неоднорідну структуру, зниженою ехогенності.

б) Після 4 місяців лікування. Зменшення товщини сухожилля, помірне підвищення ехогенності. Структура сухожилля колишня.

Таблиця 3. Характеристика сухожилля подостной м'язи, кількість (%).

Характеристика Середня товщина сухожилля (розкид), см до лікування після лікування 2 міс 4 міс 0,61 (0,52-0,75) 0,54 (0,45-0,60) 0,48 (0,40-0 , 52) В-режим Структура: гомогенна 0 (0) 9 (56,2) 13 (81,3) негомогенная 16 (100) 7 (43,8) 3 (18,7) Ехогенності: звичайна 1 (6,3 ) 8 (50) 16 (100) знижена 15 (93,7) 8 (50) 0 (0) УЗ-ангіографія Ступінь васкуляризації: звичайна 12 (75) 14 (87,5) 16 (100) підвищена 4 (25) 2 (12,5) 0 (0)

При УЗ-ангіографії підвищення ступеня васкуляризації до лікування було виявлено тільки у 4 пацієнтів, на тлі лікування ступінь васкуляризації зменшилася.

Тендиніт подлопаточной м'язи (рис. 6) було виявлено у 47 (72%) пацієнтів. При цьому до лікування сухожилля було в середньому потовщені до 0,7 см, у всіх пацієнтів ехогенність знижена, структура неоднорідна. Гіперваскуляризація до лікування виявлено у 10 пацієнтів. Зменшення середньої товщини до 0,64 см через 2 міс і до 0,52 см через 4 міс, а також підвищення ехогенності і зміна структури було розцінено як позитивна динаміка на тлі лікування (табл. 4).

Мал. 6. Сухожилля подлопаточной м'язи в В-режимі, Long Axis.

а) До лікування. Сухожилля потовщені, помірно неоднорідну структуру, помірно зниженою ехогенності. Рідина в подлопаточной сумці не визначається.

б) Після 4 місяців лікування. Зменшення товщини сухожилля, помірне підвищення ехогенності. Структура сухожилля колишня.

Таблиця 4. Характеристика сухожилля подлопаточной м'язи, кількість (%).

Характеристика Середня товщина сухожилля (розкид), см до лікування після лікування 2 міс 4 міс 0,70 (0,65-0,73) 0,64 (0,59-0,68) 0,52 (0,47-0 , 56) В-режим Структура: гомогенна 0 (0) 27 (57,4) 40 (85,1) негомогенная 47 (100) 20 (42,6) 7 (14,9) Ехогенності: звичайна 2 (4,3 ) 24 (51,1) 3 (91,5) знижена 45 (95,7) 23 (48,9) 4 (8,5) УЗ-ангіографія Ступінь васкуляризації: звичайна 36 (76,6) 40 (85,1 ) 46 (97,9) підвищена 11 (23,3) 7 (14,9) 1 (2,1)

Відсутність позитивної динаміки на фоні лікування відзначено у 4 пацієнтів, при цьому ехогенність сухожилля значно не змінювалася, гіперваскуляризація зберігалася у 1 пацієнта.

При УЗД рідина в сумках суглоба була виявлена ​​в більшості випадків (табл. 5).

Таблиця 5. Характеристика сумок плечового суглоба при УЗД у В-режимі, кількість (%).

Характеристика до лікування після лікування 2 міс 4 міс Сумка довгої головки біцепса, середній обсяг, мл (% випадків) 0,45 (95,3) 0,27 (40) 0,15 (9) Субакромі-субдельтоподібному сумка, середня товщина, мм 0,32 0,25 0 Підлопаткова сумка, середня товщина, мм 0,20 0,09 0

Як видно з табл. 5, до лікування в більшості випадків (62 пацієнта) в сумці довгої головки біцепса визначалася рідина (рис. 7). Через 2 місяці лікування зі зміною характеристик сухожилля зменшувалася кількість рідини, і тендосиновіїт був виявлений в 40% випадків. Відсутність позитивної динаміки при лікуванні тендосиновіти довгої головки біцепса супроводжувалося збереженням невеликої кількості рідини в його сумці.

Мал. 7. Визначення рідини в сумці довгої головки біцепса в В-режимі.

а) До лікування. У сумці близько 1,21 мл рідини.

б) Після 4 місяців лікування. Зменшення об'єму рідини до 0,01 мл.

Кількість рідини в субакроміо-субдельтоподібному і подлопаточной сумках вимірювали по товщині відповідних сумок. За вищенаведеним даними видно зменшення рідини через 2 місяці лікування та її відсутність через 4 міс. Отримані результати повністю збігалися з клінічними даними.

Обговорення

Поняття "тендиніт" означає запальні зміни сухожилля. Насправді, цей термін вживають не завжди правильно. З урахуванням даних гістоморфологіі при тендините знаходять ознаки дегенеративних, а не запальних змін. У таких випадках більш правильно називати цей процес "Тендіноз". Проте, дані зміни по етіології є запальними, тому відміну тенденіти від простого Тендіноз важливо, так як тактика лікування цих захворювань різна [4, 5]. Хоча обидва процеси можна лікувати консервативно (спокій і протизапальна терапія), запальні процеси, що не піддаються лікуванню, вимагають застосування кортикостероїдів або хірургічного втручання.

Спектр ультразвукових даних залежить від типу зміненого сухожилля і змін в прилеглій синовіальної сумці. Сухожилля є щільною спеціалізовану сполучну тканину, що складається з матриксу (фібрили колагену 1-го типу, еластин, протеоглікани) і фиброцитов [1]. Воно оточене або сполучною тканиною (епітеноном), або сухожильних піхвою - оболонкою, покритою зсередини синовіальної тканиною [1, 3, 5]. При УЗД епітенон виглядає як відбиває УЗД лінія, в сухожиллях з синовіальної оболонкою по ходу сухожилля може визначатися тонка гіпоехогенна смужка рідини.

У сухожиллях з наявністю перітенона запальний процес призводить до розвитку перитендинітах - потовщення паратенона, нерівності контуру сухожилля, появі рідини в паратеноне і в перісухожільних тканинах.

За даними авторів [2, 5, 8], в разі тендинита сухожилля без синовіальної оболонки (сухожилля надостной, подостной і подлопаточной м'язів) при УЗД відзначається фокальное розширення сухожилля, збільшення відстані між поздовжньо розташованими волокнами (наслідок мікротравми), наявність фокальних гіпоехогенних ділянок ( ділянку запалення). У більшості випадків є потовщення і зміна структури сухожилля на всьому протязі, що добре видно при порівнянні сухожилля з контрлатеральной стороною. Зниження ехогенності сухожилля обумовлено набряком, міксоідная дегенерацією і наявністю судинної проліферації. При тривало існуючому запаленні сухожилля відзначається нерівність кортикального шару.

При запальних змінах сухожілля з наявністю синовіальної оболонки (сухожілля довгої головки біцепса) вокруг сухожілля відзначається Збільшення кількості Рідини - розвівається теносіновіт. Товщина смужка Рідини может перевіщуваті товщина сухожілля. Сіновіальна рідина может буті неоднорідною структури через наявність фібріну, холестеролу, крісталів урінову кислоти, пірофосфату кальцію и т.д. [5]. Відзначається Збільшення товщина синовіальної оболонки, зниженя ее ехогенності. Васкуляризация в ній НЕ збагачена. Гостра серозний теносіновіїт діагностують на підставі збільшеної кількості Рідини по ходу оболонки сухожілля, часто поєднується з гіперемією, Незалежності від гостроті теносіновііта [4, 5]. При хронічному тендините Кількість синовіальної Рідини может НЕ збільшуватіся. При цьом найбільш часто відзначається потовщення сухожілля. Диференціальну діагностику проводять з ревматоїдними захворюваннями, при яких відзначається нерівномірне виражене потовщення синовіальної оболонки з наявністю ознак гіперваскулярізація [2].

У нашому дослідженні проводився ультразвукової аналіз товщини, структури, ехогенності і васкуляризації сухожиль м'язів ротаторної манжети плеча до лікування і через 2 і 4 міс консервативного лікування. Результати УЗД показали можливість проведення моніторингу консервативного лікування, а також позитивну динаміку на тлі лікування тендинітів плеча.

Використання лазеротерапії в якості базового методу у пацієнтів з наявністю бурситів достовірно зменшувало об'єм випоту по ходу сухожилля довгої головки біцепса, в субакроміального-субдельтоподібному і в підлопаткових сумках, що достовірно було підтверджено даними УЗД. Застосування гірудотерапії при тендинітах призводило до зменшення запальної судинної реакції по ходу сухожиль.

Обмеженнями дослідження була відсутність можливості зіставлення результатів УЗД з даними МРТ і артроскопії, а також відсутність статистичних результатів.

Висновок

УЗД дозволяє неінвазивної оцінювати стан сухожиль м'язів ротаторної манжети, вираженість запальних змін до і на тлі консервативного лікування і може служити додатковим методом діагностики захворювань плечового суглоба.

література

1. Біленький А.Г. Патологія навколосуглобових м'яких тканин плечового суглоба. діагностика і лікування // Уч. сел. Російська медична академія післядипломної освіти. - М., 2005. 62 с.
2. Bouffard JA, Sung-Moon Lee, Dhanju J. Ultrasonography of the Shoulder // Seminars in Ultrasound, Ct and MRI. Musculoskeletal Ultrasound - 2000. - June. -Vol. 21 (3) .- P.164.91.
3. Chhem R., Cardinal E. Guidelines and Gamuts in Musculoskeletal Ultrasound // Wiley.Liss-1999. - P. 39.63.
4. O`Connor PJ, Grainger AJ, Morgan SR, Smith KL, Waterton JC, Nash AF Ultrasound assessment of tendons in asymptomatic volunteers: a study of reproducibility // Eur. Radiol. - 2004.- Vol. 14. - P. 1968.73.
5. Martinoli C., Bianchi S., Dahmane M`H., Pugliese F., Bianchi? Zamorani MP, Valle M. Ultrasound of tendons and nerves // Syllabus Ultrasound-2002. - Mar. - P. 44.55.
6. Teefey SA, Middleton WD, Payne WT, Yamaguchi K. Detection and measurement of rotator cuff tears with sonography: analysis of diagnostic errors // AJR- 2005. - Vol. 184.- P. 1768.73.
7. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of Ultrasonographic, Magnetic Resonance Imaging and Arthroscopic findings in seventy.one consecutive cases // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). - 2004.- Vol. 86. - P.708.716.
8. van Holsbeeck MT, Introcaso JH Musculoskeletal Ultrasound // Mosby - 2001.- P. 82.129, 463.477, 492.504.

Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.