анатомія

Потужна зв'язка надколінка йде від надколінка ( "колінної чашечки") вниз і прикріплюється до горбистості великогомілкової кістки. За своєю биомеханической суті ця зв'язка є продовженням сухожилля чотириголового м'яза стегна, яка розгинає ногу в коліні, піднімає випрямлену ногу. Сухожилля чотириголового м'яза стегна прикріплюється до верхньої частини надколеннніка, а зв'язка надколеннніка починається від його нижньої частини.

При рухах в колінному суглобі надколінок починає працювати як блок, що збільшує ефективність розгинальній сили чотириголового м'яза стегна. Іноді зв'язку надколеннніка називають власної зв'язкою надколеннніка.

Кровопостачання зв'язки надколінка здійснюється з поднадколенниковая жирового тіла (Тіла Гоффа), а також з підтримують зв'язок через анастомози латеральної нижньої колінної артерії.

У міру згинання ноги в колінному суглобі надколінок ковзає по межмищелкового борозні стегнової кістки вгору, перетворюючи зв'язку надколінка в довге плече важеля. Найбільші напруження і деформацію відчувають точки прикріплення, а не середня частина зв'язки.

Тендиніт - це запалення зв'язки. Термін образовнія від латинського слова tendo (сухожилля) і закінчення itis, що означає запалення. З філологічної точки зору запалення зв'язки надколінника потрібно називати лігаментіти (від латинського слова ligamentum - зв'язка), а не тендинитом. В даний час в літературі можна зустріти як термін тендиніт, так і лігаментит, причому зустрічаються вони з приблизно однаковою частотою.

причини

Тендиніт зв'язки надколінника буває двох типів. Перший тип зустрічається у спортсменів або у молодих фізично активних людей. В такому випадку цю хворобу називають "коліном стрибуна" або хворобою Blazina по іменні хірурга, який запропонував термін "коліно стрибуна" в 1973 році. Однак, звичайно ж, про тендините зв'язки надколінника знали ще раніше, просто Blazina запропонував вдала назва хвороби. Наприклад, в 1963 році Maurizio описав зв'язок запалення зв'язки надколінка з стрибковими видами спорту. Спочатку під "коліном стрибуна" розуміли запалення сваяизкі надколінка тільки в місці її прикріплення до надколінка, але, хоч і рідше, запалення може виникати і в нижній частині зв'язки - в місці її прикріплення до горбистості великогомілкової кістки. Нагадаємо, що при рухах н аібольшіе напруга і деформацію відчувають точки прикріплення, а не середня частина зв'язки, що і пояснює виникнення запалення саме в цих місцях. В 1 978 році Mariani і Roels запропонували називати "коліном стрибуна" запалення не тільки у верхній, а й в нижній частині зв'язки, оскільки ці стани дуже схожі за своїми причин, принципам розвитку та лікування, і розрізняються лише місцем запалення.

У 1986 році Ferretti пояснив причини виникнення коліна стрибуна. В основі запалення лежить багаторазове травмування зв'язки при навантаженні, що частіше зустрічається в стрибкових видах спорту (біг, волейбол, баскетбол, бокс), у велоспорті і в контактних єдиноборствах, де бувають кік-удари. Захворювання зустрічається у віці від 16 до 40 років, причому трохи частіше у чоловіків. Сприяти виникненню запалення може плоскостопість з пронацією стопи, так як при цьому стані гомілку трохи закручується і натяг зв'язки збільшується. Передбачалося, що виникнення захворювання сприяють позиція надколінка, Q-кут, взаємна ротація стегнової і великогомілкової кісток і стабільність колінного суглоба (про ці станах ви можете прочитати в статті, присвяченій нахилу і підвивиху надколінка ), Але наукові дослідження показали, що достовірної зв'язку між цими факторами і тендинитом немає. Є думка про те, що до тендиніту зв'язки надколінника можуть сприяти проблеми з чотириголового м'язом і хамстрінг-м'язами (Так звана ригідність м'язів або tightness).

Сприяти виникненню тендинита у спортсменів може різке збільшення тривалості, інтенсивності і зміною методики тренувань.

Крім того, запалення зв'язки надколінка може сприяти покриття, на якому проходять тренування або заняття спортом. Так, близько більше половини випадків захворювання виникають у людей, що займаються спортом або тренуваннями на твердому покритті. Звичайно ж, виникненню захворювання сприяють надмірно тривалі тренування. Важливий кут згинання в колінному суглобі, при якому виникає навантаження: найбільше зв'язка напружена в амплітуді згинання від 30 до 60 градусів. Таким чином, в групі ризику опиняються всі види спорту, де відбуваються часті підстрибування і приземлення, прискорення і гальмування.

В середині 90-х років минулого століття Johnson висунув припущення про те, що при згинанні під кутом в 60 градусів зв'язка може обмежуватися нижнім полюсом надколінка, довівши свою теорію декількома прикладами. Однак шірогого і загальновизнаного поширення ця теорія не отримала, і навіть було виявлено, що у спортсменів з довгим низьким полюсом надколінка місце цієї кісткової патології далеко не завжди відповідало місцю запалення зв'язки. Проте, при хірургічному лікуванні з приводу хронічного тендиніту багато хірурги вважають за краще резецировать, тобто вкорочувати нижній полюс надколінка.

Тендиніт зв'язки надколінка може виникнути як ускладнення після пластики передньої хрестоподібної зв'язки BTB-трансплантатом .

Хронічна навантаження або навіть перевантаження зв'язки надколінка може привести до появи мікророзривів, запалення і, відповідно, болю.

Іноді тендиніт зв'язки надколінка або "коліно стрибуна" називають хворобою Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie , Проте це не зовсім вірно. Насправді хвороба Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie зустрічається тільки у підлітків і пов'язана з кісткової незрілістю нижнього полюса надколінка. За своєю природою вона дуже схожа на хвороба засудили-Шляттера ( Osgood-Schlatter) .

Другий тип тендинита зв'язки надколінка виникає не у спортсменів, а у звичайних людей, як правило у віці старше 40 років. З віком у сухожиллі накапліваються дегенеративні зміни (зв'язка "старіє") і вона вже не може протистояти навантаженням так само успішно, як і раніше. Відповідно, виникають мікророзриви і запалення.

Гістологічні дослідження (вивчення тканин під мікроскопом) показали, що при тендините є класичні ознаки сідрома перевантаження, які полягають в наявність двох взаємопов'язаних процесів: дегенерації (процес "ослаблення", "старіння" зв'язки, що виявляється мукоїдного і миксоматозной перебудовою, фібриноїдним некрозом і утворенням псевдокист) і регенерації (процес "відновлення" зв'язки, що виявляється проростанням нових кровоносних судин, підвищеної клітинної і ангіофібробластозом). При цьому ознак гострого запалення в зв'язці немає. Ці зміни мають місце при обох типах тендинита: при "коліні стрибуна" і при дегенеративних тендините.

Зазвичай тендиніт зв'язки надколінника розвивається тільки на одній нозі, як правило поштовховою, але бувають випадки двостороннього тендинита. Виникненню тендинита сприяють системні захворювання, що ослабляють сполучну тканину (наприклад, ревматоїдний артрит, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, системний червоний вовчак та ін.) І тривалий прийом глюкокортикоїдів.

Класифікація (запропонована Blazina в 1973 році, доопрацьована Roels в 1978 році)

- 1 стадія: біль виникає тільки після спортивної навантаження;

- 2 стадія: біль і / або дискомфорт виникають до і після спортивної навантаження;

- 3 стадія: біль виникає під час і після навантаження;

- 4 стадія: розрив зв'язки надколінника .

Звичайно ж, запальні зміни в зв'язці сопровождаеются зниженням її механічної міцності, що може привести до повного або часткового розриву зв'язки надколінника.

симптоми

Зазвичай хворі скаржаться на біль в області нижньої частини надколінка, тобто в місці прикріплення зв'язки. Крім того, біль може виникати і в місці фіксації зв'язки до горбистості великогомілкової кістки, хоча цей симптом зустрічається рідше. На ранніх стадіях характерна біль після фізичного навантаження. При прогресуванні або хронізації захворювання можлива біль під час і до навантаження. Зазвичай біль тупа, локалізована по ходу зв'язки або злегка з боків від неї. При прогресуючому тендините під час навантаження можуть виникати напади більш інтенсивного болю.

Захворювання крім болю може проявлятися скутістю, напругою або слабкістю розгинання в колінному суглобі.

Важливу роль в діагностиці має огляд лікаря. Поверхневе розташування зв'язки надколінка, включаючи місця її прикріплення до надколінка і до великогомілкової кістки, спрощує огляд. При ретельному огляді зазвичай без праці вдається виявити типові симптоми. Характерна болючість при промацуванні в області прикріплення зв'язки до надколінка. Часто процес локалізований в глибоких відділах зв'язки, прилеглих до суглоба, в таких випадках болючість виникає при глибокому натисканні на зв'язку. У деяких випадках відзначають хворобливість і набряк по ходу всієї зв'язки, що вказує на перитендиний або тендовагініт, тобто стану, при якому запалення зосереджено не тільки в зв'язки, але і в її оболонках.

Біль посилюється при розгинанні колінного суглоба з опором і при натисканні на надколінок. Аналогічна картина болю може зустрічатися і при часткових або повних розривах сухожилля чотириголового м'яза стегна і зв'язки надколінника . У юних спортсменів слід виключити також остеохондропатій нижній частині надколінка (хвороба Sinding-Larsеn-Johansson-Smillie ) І горбистості великогомілкової кістки ( хвороба засудили-Шляттера ( Osgood-Schlatter) .

Передня біль в колінному суглобі може виникати не тільки при тендините зв'язки надколінка, тому лікар повинен виключати й інші причини болю в колінному суглобі .

Для уточнення діагнозу крім огляду лікар може призначити рентгенограми в прямій і бічній проекціях. Рентгенограми допоможуть виявити можливі втомні або відривні переломи, а також можливе звапніння (окостеніння) всередині зв'язки. У разі виявлення звапніння зв'язки надколінка або при виявленні інших кісткових проблем може знадобитися комп'ютерна томографія.

Іноді для того, щоб виключити інші причини болю в колінному суглобі, наприклад, біль при пошкодженнях і розривах менісків, особливо передніх відділів , Може бути корисною магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка дозволяє побачити м'які тканини (меніски, зв'язки, сухожилля, хрящ, м'язи і т.д.). При тендините зв'язки надколінника на МРТ часто виявляють посилення сигналу в області нижнього полюса надколінка і в самій зв'язці, однак інтенсивність сигналу не завжди відповідає вираженості симптомів. У ряді випадків при тендиніт на МРТ зв'язка може бути потовщена.

Магнітно резонансна томограма при тендините надколінка. Сама зв'язка (темний тяж від надколінка до горбистості великогомілкової кістки) в місці прикріплення до надколеннікуімеет дільниця посиленого сигналу (відзначено червоною стрілкою). Сама зв'язка потовщена.

Завдяки поверхневому розташуванню зв'язка надколінка доступна для УЗД. Досвідчений лікар може виявити потовщення зв'язки, дегенеративні зміни, а також часткові і повні розриви. В стадії регенерації на УЗД з допплерівського датчиками може бути зареєстровано посилення кровотоку.

лікування

Консервативне лікування. Лікування тендиніту зв'язки надколінника залежить від стадії захворювання. Перша і друга стадії, як правило, добре піддаються консервативному, тобто безопераційне лікування. Воно включає в себе зміну режиму тренувань, компреси з льодом, короткий курс протизапальних препаратів (індометацин, ортофен і т.д.), які полегшують симптоми, проте немає даних, які б підтверджували, що ці препарати впливають на розвиток тендиніту. Протизапальні засоби слід з обережністю використовувати у хворих похилого віку і не слід застосовувати при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Місцеві ін'єкції глюкокортикоїдів (кеналог, дипроспан, гідрокортизон) при тендините зв'язки надколінка не рекомендуються через можливу атрофії зв'язки і її подальшого розриву .

Важливу роль в лікуванні тендиніту першої і другої стадії грають фізичні вправи, спрямовані на зміцнення і розтягування чотириголового м'яза стегна, що дозволяє поступово повернутися до спортивних занять, однак це може зайняти від декількох тижнів до декількох місяців.

Після того, як в результаті стретч упражененій і модифікації тренувань, навантажень пройде гострий період болю, доцільно додати до вправ присідання на похилій поврехності - на сквате.

Присідання на сквате з обтяженням - елемент реабілітації професійних спортсменів

Крім вправ може бути досить ефективним тейпірованіе - прікленіваніе на коліно спеціальних стрічок, які розвантажують сваязку надколінка. Тейпірованіе - це особливий розділ спортивної травматології. Суть тейпірованіе зводиться до того, що наклеюється спеціальна спортивна стрічка - тейп, яка розвантажує зв'язку надколінка. Якщо тейп недоступний, то можна використовувати широкий лейкопластир, наприклад фірми Hartmann.

Розвантаження зв'язки надколінника тейп може здійснюватися шляхом наклейки тейпа поперек зв'язки, з боків від неї, хрестоподібно з фіксацією довгих кінців тейпа зверху чи знизу. Тейп можна наклеїти і уздовж зв'язки з фіксацією тейпа нижче нормального місця прикріплення зв'язки до бугрічстості великогомілкової кістки. Звичайно ж, можливі і комбінації способів тейпірованіе.

Тейпірованіе поперек - найпростіший спосіб розвантажити зв'язку надколінка. Тейп приклеюється з помірним зусиллям

Зліва - тейпірованіе з боків за допомогою тейпа спеціальної форми. Праворуч - комбінгірованное тейпірованіе. Є поперечні, хрестоподібні і поздовжні стрічки. Зверніть увагу на стрічку, що спускається вниз вздовж пережнего краю великогомілкової кістки.

Класичний варіант комбінованого тейпірованіе, сочетающіего в собі поперечну і хрестоподібні стрічки.

Аналогічним тейпірованіе є лікування тендиніту зв'язки надколінника за допомогою ортеза, який затягується поперек зв'язки (а не поперек надколінка). Ортез розвантажує зв'язку і допомагає полегшити симптоми тендиніту. Існує багато виробників такі ортези, але ми вважаємо кращими ті ортези, які мають на своїй внутрішній поверхні, що контактує зі шкірою, що покриває зв'язку надколінка, силіконову подушечку.

Розвантаження зв'язки надколінника ортезом

У будь-якому випадку слід уникати швидких різких рухів і стрибків. На третій стадії лікування починають також, як і на більш ранніх стадіях. при розрив зв'язки (4 стадія тендинита), звичайно ж, потрібна операція .

Хірургічне лікування. При наполегливому перебігу тендинита зв'язки надколінка, збереженні болів незважаючи на адекватне лікування може знадобитися операція. Проводять Артроскопічне (через проколи по 1-2 сантиметри) або відкрите (через традиційний розріз) видалення хронічно змінених тканин, зазвичай в області верхівки надколінка. Вибір артроскопічний або традиційної відкритої операції обумовлений тим, які ділянки зв'язки пошкоджені. Якщо є кістковий наріст на надколіннику, що приводить до імпінджементу (ущемлення зв'язки), то його можливо видалити Артроскопічна. Якщо в самій зв'язці утворилися кісти, інші об'ємні зміни, то виправити їх можна тільки за допомогою відкритої операції. Крім видалення змінених ділянок зв'язки в більшості випадків при операції виконують кюретаж (вишкрібання) нижній частині надколінка щоб викликати репарацію тканин (процес відновлення) через запалення. Іноді додатково виконують часткове висічення зв'язки, широке висічення з повторною фіксацією залишків зв'язки і множинні поздовжні тенотомії (насічки на зв'язці). Однак будь-яка з цих операцій чревата розривом зв'язки в подальшому. На 4 стадії вчасно проведена хірургічна реконструкція зв'язки дозволяє відновити силу чотириголового м'яза і обсяг рухів і повернутися до колишнього рівня активності, а зволікання в кілька тижнів значно знижує силу чотириголового м'яза стегна.

Багато хірурги під час операції з приводу хронічного тендиніту воліють завжди резеціювати, тобто вкорочувати нижній полюс надколінка, припускаючи, що імпінджемент (обмеження) зв'язки надколінка при тендините є завжди.

Елементами операції можуть бути часткова резекція (видалення) жирового тіла Гоффа, перенесення місця прікреплянія зв'язки надколінка при порушенні осі,

прогноз

Незалежно від способу лікування для повернення в спорт і профілактики рецидиву основне значення має реабілітація. Після відпочинку та зміни режиму тренувань слід поступово нарощувати тонус чотириголового м'яза. чотирьохетапну програма включає статичну розтягування задньої групи м'язів стегна, чотириголового м'яза, вправи на ексцентричне розтягування з прикладанням льоду після розтягування. Вправи, характерні для конкретного виду спорту, вводять поступово, у міру збільшення сили і гнучкості чотириголового м'яза. Повернутися до колишніх навантажень дозволяють після відновлення об'єму рухів, збільшення сили статичного скорочення чотириголового м'яза як мінімум до 90% вихідної і при відсутності болю або дискомфорту під час занять.

ускладнення

Тендиніт зв'язки надколінка, як правило має сприятливий прогноз при адекватному лікуванні та реабілітації. Прінесоблюденіі правил лікування можливий вже згадуваний розрив зв'язки надколінка, який вимагає якнайшвидшої операції .

Рідко встречатся таке ускладнення як звапніння (окостеніння) всередині зв'язки надколінника на тлі хронічного запалення в ній. Такий стан теж може зажадати операції з видалення звапніння ділянок зв'язки з пластикою (зміцненням) синтетичними або іншими матеріалами (сухожиллями з інших ділянок тіла і т.д.).

Осифікація зв'язки надколінника - ділянки окостеніння зв'язки надколінника відзначені рудим стрілками (клінічні спостереження H. Matsumoto, M. Kawakubo, T. Otani, K. Fujikawa. В даному випадку осифікація виникла після трнавми

Автор статті - кандидат медичних наук Середа Андрій Петрович

Стаття призначена виключно для всебічного інформування про захворювання і про тактику його лікування. Пам'ятайте, що самолікування може зашкодити Вашому здоров'ю. Зверніться до лікаря.

Якщо у вас виникли питання, то їх можна задати по електронній пошті:

або по телефону . Прошу поставитися з розумінням в тому випадку, якщо я не зможу відповісти на дзвінок.

При написанні статті використовувалася література:

Panni AS et al: Patellar tendinopathy in athletes: outcome of operative and nonoperative management. Am J Sports Med 2000; 28: 392.

Peers KH et al: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clin J Sport Med 2003; 13:79.

Warden SJ, Brukner P: Patellar tendinopathy. Clin J Sport Med 2003; 22 (4): 743.

Matsumoto, M. Kawakubo, T. Otani, K. Fujikawa. Extensive post-traumatic ossification of thepatellar tendonA REPORT OF TWO CASES. From Keio University and the National Defence Medical College, Tokyo, Japan