- Вивих в ліктьовому суглобі
- Механогенез пошкодження
- Класифікація
- діагностика
- лікування
- неускладнений вивих
- переломовивіх
Вивих в ліктьовому суглобі
Епідеміологія
Становить від 11% до 28% ушкоджень ліктьового суглоба. Найчастіше зустрічається задній вивих. Прості вивихи не супроводжуються переломами, а складні асоціюються в 50% з переломами. Вивих ліктьового суглоба - високоенергетичне пошкодження, у людей молодого віку частіше - при спортивній травмі.
Механогенез пошкодження
Особливості біомеханіки ліктьового суглоба. Стабільність ліктьового суглоба забезпечується за рахунок оточуючих м'яких тканин - сухожилля триголовий м'язи плеча, м'язів згиначів передпліччя і зв'язкового апарату. Передньо-задня стабільність суглоба при розгинанні передпліччя здійснюється за рахунок ямки ліктьового відростка, при згинанні - за рахунок ямки венечного відростка, плечелучевая зчленування і триголовий, двоголовим і плечелучевой м'язами. Вальгусна стабільність забезпечується за рахунок медіальної коллатеральной зв'язки і капсули плечелучевая зчленування. Варусна стабільність - за рахунок зовнішньої коллатеральной зв'язки і ліктьовий м'язи. Нормальний обсяг рухів в ліктьовому суглобі становить: згинання - від 0 ° до 150 °, супінація - 85 °, пронація - 80 °. Необхідний функціональний обсяг рухів: згинання - від 30 ° до 130 °, супінація - 50 °, пронація - 50 °.
Механізмом травми найчастіше є падіння на витягнуту кисть або лікоть. Задній вивих відбувається в результаті гиперєкстензии і супінації передпліччя, відведенні верхньої кінцівки та Вальгусний її відхиленні. Передній вивих виникає в результаті прямого впливу на передпліччя при зігнутому ліктьовому суглобі. Велика частина вивихів і переломовивихів є наслідком пошкодження всього стабілізуючого-капсульного апарату ліктьового суглоба.
Класифікація
Вивихи передпліччя діляться на: передні, задні, медіальні, латеральні, задні-медіальні, задні-латеральні.
Малюнок 2.72. Класифікація вивихів передпліччя .
Види поєднаних ушкоджень
· Від 5% до 11% поєднується з переломом головки променевої кістки. Від 12% до 34% поєднується з переломом латерального або медіального надвиростка плечової кістки. Перелом вінцевого відростка зустрічається в 5% -10% випадків.
· Внутрішньосуглобове пошкодження часто призводить до розвитку хронічної нестабільності ліктьового суглоба.
· Задній вивих частіше супроводжується переломом головки променевої кістки і вінцевого відростка (так звана тріада).
· Заднемедиальному вивих призводить до розвитку ротаційної нестабільності ліктьового суглоба.
· Передній і задній вивих супроводжується переломом ліктьового відростка.
Види нестабільності ліктьового суглоба
· Задньо-зовнішня ротаційна нестабільність ( Мал. 2.74 ).
· Варусна задневнутренней нестабільність.
· Переломовивіх ліктьового відростка.
Шкала нестабільності Morrey:
· Tип I - задненаружной ротаційна нестабільність, позитивний тест зміщення, пошкодження ліктьової бічної зв'язки.
· Тип II - високе розташування надмищелка, варусная нестабільність, пошкодження бокової ліктьової зв'язки передньої і задньої частини капсули суглоба.
· Тип III a - задній вивих, вальгусная нестабільність, пошкодження ліктьової бічної зв'язки, задньої і передньої частини капсули суглоба і задньої порції медіальної коллатеральной зв'язки.
· Тип III b - задній вивих, ушкодження ліктьовий бічної зв'язки, задньої і передньої частини капсули суглоба, передньої і задньої порції медіальної коллатеральной зв'язки.
діагностика
Фізикальне обследованіеПаціент типово утримує пошкоджену верхню кінцівку на рівні ліктьового суглоба. Визначається деформація і виражений набряк в даній області. Відзначається больовий синдром, обмеження / відсутність рухів в ліктьовому суглобі. Можлива наявність клінічних проявів судинно-неврологічних розладів, які необхідно діагностувати до виконання рентгенографії і контролювати після проведення різних діагностичних і лікувальних маніпуляцій. При наявності вираженого набряку в області ліктьового суглоба і передпліччя, необхідна рання діагностика компартмент-синдрому і його попередження.
Часто вивихи передпліччя поєднуються з переломами головки і / або шийки променевої кістки, вінцевого відростка; пошкодженням ліктьового нерва, передній міжкісткової гілки серединного нерва; при відкритих травмах можливе пошкодження плечової артерії. Виконання ангіографії дозволить більш точно верифікувати рівень і характер пошкоджень судин. Якщо відсутній відновлення артеріального кровотоку після проведених лікувальних заходів, недостатньо кровопостачання кисті, необхідно негайно готуватися до його відновленню оперативним шляхом за рахунок трансплантата з v. saphena.
Рентгенологічне обследованіеПроводітся в стандартних двох проекціях.
лікування
Принципи лікування · Обов'язково відновити кісткову стабільність ліктьового суглоба.
· Відновлення виїмки блоку ліктьової кістки, вінцевого відростка.
· Дуже важливо відновлення контакту між головочкі плечової кістки і головкою променевої кістки.
· При бічній нестабільності ліктьового суглоба більш важливим є відновлення латеральної коллатеральной зв'язки, ніж медіальної.
неускладнений вивих
консервативне лікування
Закрита репозиція проводиться під загальною або регіонарної, провідникової анестезією, з хорошою релаксацією м'язів. При тракції передпліччя по осі і його згинанні устранятся заднебоковой вивих (див. Мал. 2.73 ). Обов'язковою умовою після маніпуляції є проведення оцінки судинно-неврологічного статусу кисті. Після вправляння обов'язково виконання контрольних рентгенограм.
Іммобілізація ліктьового суглоба здійснюється задньою гіпсовою шиною в положенні згинання під кутом 90 ° на протязі 2-3 тижнів.
Потім вирішуються ранні обережні активні рухи в ліктьовому суглобі, що приводять до кращого функціонального результату. Тривала іммобілізація ліктьового суглоба викликає розвиток згинальних контрактури і призводить до незадовільного результату лікування. Відновлення функції і сили м'язів верхньої кінцівки відбувається, в середньому, від 3 до 6 місяців.
Показання до оперативного лікування
· Рецидив вивиху передпліччя після закритої репозиції; неможливість зберегти правильні анатомічні взаємини в суглобі.
види фіксації
· Відкрите вправлення з відновленням пошкоджених м'яких тканин.
· Використання шарнірного апарата зовнішньої фіксації.
· Чрезсуставное використання взаімоперекрещівающіхся спиць Кіршнера, проведених через ліктьовий суглоб (на термін 2-3 тижні).
переломовивіх
консервативне лікування
Застосовується, коли вивих поєднується тільки з переломом головки променевої кістки. При цьому існує великий ризик виникнення контрактури суглоба і артрозу плечелучевая зчленування. Після закритої репозиції обов'язкове фіксація в задній гіпсової шині, з ранньої функціональної навантаженням через 1 тиждень.
хірургічне лікування
Полягає у відкритій репозиції перелому головкою променевої кістки, відновлення зовнішньої коллатеральной зв'язки. Якщо неможливо відновити цілісність головки променевої кістки, проводиться її резекція або ендопротезування.
Обов'язкова фіксація задньою гіпсовою шиною до 10 днів, з пасивної розробкою рухів в ліктьовому суглобі.
При поєднанні вивиху з переломом вінцевого відростка і головки променевої кістки завжди спостерігається нестабільність ліктьового суглоба. У таких випадках обов'язково восстанавлівленіе головки променевої кістки, вінцевого відростка, зовнішньої коллатеральной зв'язки з використанням шарнірного апарата зовнішньої фіксації.
Фіксація здійснюється протягом 3-4 тижнів, а через 1 тиждень після вправляння дозволяється рання дозована функціональне навантаження.
Ускладнення · Контрактура ліктьового суглоба в результаті тривалої іммобілізації.
· Неврологічні порушення - як правило, після вправляння вивиху відзначається регрес неврологічної симптоматики. Якщо після маніпуляцій протягом 3 місяців зберігаються неврологічні порушення, необхідно провести електроміографію і подальше лікування.
· Судинні порушення - найбільш часто пошкоджується плечова артерія. Після закритої репозиції кровотік відновлюється самостійно. Якщо кровотік не відновлюється, необхідно негайне виконання ангіографій.
· Компартментом-синдром (контрактура Фолькмана) є наслідком здавлення вираженим набряком м'яких тканин. Тому після репозиції передпліччя повинне бути в піднесеному стані. Постійний моніторинг судинно-неврологічної симптоматики. При перших ознаках розвитку компартмент-синдрому необхідне проведення фасціотоміі.
· Нестабільність і повторний вивих, як наслідок поєднаних множинних ушкоджень ліктьового суглоба. В даних випадках потрібне відновлення-капсульного апарату, відновлення перелому головки променевої кістки і вінцевого відростка з використанням апарата зовнішньої фіксації.
· ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ оссіфікати по передній поверхні утворюються між плечової м'язом і капсулою суглоба. За задній поверхні - між триголовий м'язом і капсулою суглоба. Гетеротопічні оссіфікати викликають розвиток контрактури суглоба. Тому потрібно уникати насильницьких маніпуляцій і надмірного розтягнення м'яких тканин ліктьового суглоба, що стимулює утворення оссіфікати. Індометацин призначається як профілактика після хірургічних втручань, при виражених пошкодженнях м'яких тканин.
